كميته اخلاق باليني
هدف كميته اخلاق باليني:
1.     برنامه ريزي، پاسخگويي و نظارات دقيق در خصوص از حقوق بيماران.
2.     كسب اطميان از رعايت منشور حقوق بيمار.
3.     آگاهي از عملكر واقعي بيمارستان از نگاه گيرندگان خدمت از طريق سنجش رضايتمندي آنان و پاسخگويي به شكايات و نارضايتي هاي بيماران.
4.     مديريت اطلاعات محرمانه درماني بيمار و پيشگيري از مداخله افراد غير مجاز در امور پزشكي.
5.     مشاركت بيمار و خانواده او در طرح درمان و مراقبت و تصميم گيريهاي باليني.
6.     رعايت موازين شرعي و اصول حرفه اي پزشكي در ارائه خدمات به بيماران از طريق حفظ حريم خصوصي و تامين امنيت رواني بيمار.
شرح وظايف كميته اخلاق باليني:
1.     تدوين خط مشي و روش و دستورالعمل هاي استاندارد حقوق گيرنده خدمت و نظارت بر اجراي آنها.
2.     نظارت بر نصب منشور حقوق بيمار در لابي، ورودي اصلي بيمارستان ، ورودي بخش هاي بستري و اورژانس.
3.     اطمينان از آگاهي و انطباق عملكرد كاركنان براساس محتواي بندهاي مرتبط با خود در منشور حقوق بيمار.
4.     بررسي و طرح موارد عدم انطباق در ارتباط با منشور حقوق بيمار و تدوين اقدام اصلاحي / برنامه بهبود كيفيت.
5.     نظارت بر اجراي اقدمات اصلاحي/ برنامه بهبود كيفيت تدوين شده.
6.     ارائه گزارش ارزيابي كفايت و اثربخشي اطلاعات ارائه شده  بيماران به تيم رهبري و مديريت.
7.     نظارت بر الصاق كارت شناسايي عكس دار توسط كاركنان / فراگيران رده هاي مختلف بيمارستان به سينه و در معرض ديد بودن آن.
8.     نظارت بر معرفي پزشكان،پرستاران، فراگيران و ساير كاركنان مسئول مراقبت هاي پزشكي در اولين برخورد با بيمار.
9.     نظارت بر انطباق پوشش رده هاي مختلف فراگيران براساس اخرين استاندارد ملي مربوطه.
10.  تعيين نحوه دسترسي بيمار/ ولي قانوني وي به پزشك و اعضاي اصلي گروه پزشكي.
11.  شناسايي و تدوين فهرست اقدامات تشخيصي درماني نيازمند اخذ رضايت آگاهانه در هر بخش.
12.  نظارت بر اخذ رضايت آگاهانه در اقدامات درماني تهاجمي و نيمه تهاجمي.
13.  نظارت بر رعايت پوشش بيمار متناسب با خدمات تخصصي و موازين شرعي و اخلاق پزشكي در طول مدت دريافت خدمات تشخيصي درماني و مراقبتي.
14.     نظارت بر ارائه خدمات تشخيصي ، درماني، مراقبتي به بيماران توسط كاركنان همگن
15.     شناسايي و تامين امكانات الزامي جهت فرايض ايمني و همراهان.
16.     نظارت بر فراهم آوردن شرايطي كه گيرنده خدمت در حال احتضار در آخرين لحظات زندگي خويش از مصاحبت و همراهي افرادي كه مايل به ديدارشان است برخوردار گردد.
17.     نظارت بر اجرا و رعايت در اختيار قرار دادن اطلاعات و مستندات مربط به پرونده و نتايج اقدمات پاراكلينيك در اختيار بيمار يا ولي قانوني وي.
نحوه تعيين رئيس ،دبير و اعضاء:
Ø     براساس دستورالعمل هاي ابلاغي / استانداردهاي اعتبار بخشي ،رئيس بيمارستان يا جانشين تام الاختيار ايشان رياست كميته اخلاق باليني را بر عهده دارند.
Ø     طبق دستورالعمل هاي ابلاغي / استانداردهاي اعتبار بخشي/ با توجه به انطباق شرح وظايف تعريف شده براي فرد و كميته اخلاق باليني، دبير با تاييد رياست بيمارستان انتخاب مي شود لذا مسئول رسيدگي به شكايات بعنوان دبير كميته اخلاق باليني انتخاب شدند.
Ø     اعضاي كميته اخلاق باليني شامل اعضاي ثابت و اعضاي موقت مي باشد به شرح ذيل انتخاب مي شوند.
·        اعضاي ثابت براساس دستورالعمل هاي ابلاغي / استانداردهاي اعتبار بخشي، ارتباط شرح وظايف تعريف شده براي فرد با وظايف ابلاغي و ميزان مشاركت در تصميم گيري ها و اجراي برنامه ها انتخاب مي شوند.
تبصره1. اعضاي كميته داراي ابلاغ مي باشند كه يك نسخه ازآن در اختيار اعضا و يك نسخه نيز در اختيار دبير كميته مي باشد.
·        اعضاي موقت با توجه به دستور كار جلسه و مشورت دبير كميته اخلاق باليني تشخيص رئيس/ جانشين تاام الاختيار ايشان تعيين و در جلسه حضور مي يابند.
تعداد اعضاء و سمت:
1.     رئيس بيمارستان/ جانشين تام الاختيار ايشان
2.     مدير بيمارستان
3.     مدير پرستاري و مامايي
4.     مسئول منابع انساني
5.     مسئول رسيدگي به شكايات
6.     مسئول بهبود كيفيت
7.     مسئول كميته هاي بيمارستاني
8.     مسئول هماهنگ كننده ايمني بيمار
9.     مسئول ايمني
شرح وظايف/ مسئوليت ها و اختيارات نقش هاي مختلف:
مهمترين مسئوليت هاي رئيس كميته:
·        مديريت جلسات برگزار شده(صيانت از دستور كار جلسه، تلاش مدبرانه جهت مشاركت كليه اعضا، ممانعت از خروج از دستور كار و پرداختن به مطالب جانبي و حاشيه اي غير مرتبط با موضوع ، جمع بندي مطالب مطرح شده)
·        نظارت برنحوه نگارش صورت جلسه و اطمينان از اينكه تمام نكات مهم مطرح شده در جلسه در صورتجلسه درج شده است.
·        تاييد مصوبات بعد از اطمينان از تامين منابع مورد نياز.
·        تصميم گيري مناسب و سريع براي موارد غيرمنتظره
·        تصويب راه حل هايي واضح و مشخص و همسو با دستور كار كميته
·        تلاش در جهت اخذ تصميماتي كه قابليت اجرايي دارند.
مهمترين مسئوليتهاي دبير كميته:
·        برگزاري به موقع جلسه و رعايت تعداد جلسات براساس زمان بندي تعين شده در آيين نامه كميته با هماهنگي حوزه رياست براساس برنامه ريزي اعلامي (تقويم كميته هاي بيمارستان)
·        تنظيم دستور جلسه كار جلسات همسو با مشكلات بيمارستان در حوزه عملكردي و اهداف كميته.
·        اطلاع رساني دستور جلسه ،گزارشات قابل ارائه از سوي هريك از اعضاء در صورت نياز،اعلام ساعت وتاريخ جلسه به اعضاء حداقل48 ساعت قبل از برگزاري جلسات كميته ها (دعوت نامه جلسه بايستي همراه با دستور جلسه دو روز قبل به صورت كتبي و در صورت ضرورت پيامك توسط دبير كميته مسئول كميته ها به اعضاء ابلاغ شود.
·        تنظيم صورت جلسه بعد از برگزاري جلسه با هماهنگي مسئول كميته ها و اخذ تاييد به رياست بيمارستان .
·        جمع آوري امضاء حاضرين در جلسه و نيز اعضاي غايب ارسال يك نسخه از صورت جلسه تاييد شده
·        ارسال يك نسخه از صورت جلسه تاييد شده «فايل الكترونيكي» به مسئول كميته و مسئول بهبود كيفيت( حداكثر يك هفته پس از هر جلسه) بايگاني صورت جلسه.
·        ارسال موارد و موضوعاتي كه جهت تصويب دركميته با مشكل مواجه گرديده است بصورت كتبي به تيم رهبري و مديريت (درصورتيكه موضوعي جهت تصويب در كميته با مشكل مواجه گردد با نظر موافق اعضاء، دبير كميته مصوبه مزبور را طي نامه اي به رياست مركز با رونوشت به مسئول كميته ها و بهبود كيفيت ارجاع مي دهد تا موضوع خاص در تيم رهبري و مديريت بحث و تصميمات لازم اتخاذ شود.
مهمترين مسئوليت هاي اعضا ثابت كميته:
v    تعامل با دبير كميته اخلاق باليني به منظور تعيين دستور كار جلسات
v    حضور به موقع در جلسات
v    مشاركت فعال در بحث كارشناسي و ارائه بحث رسا، جامع، موثر وگويا.
v    ارائه نظرات كارشناسي پيرامون مسائل مطرح در جلسه و در صورت لزوم انجام مطالعه جهت اظهار نظر كارشناسي.
v    مشاركت در اخذ راه حل هايي واضح و مشخص همسو با دستور كار كميته ها.
v    مشاركت در جهت اخذ تصميماتي كه قابليت اجرايي دارند
v    پرهيز از خروج از دستور كار و مطالب جانبي و حاشيه اي غير مرتبط با موضوع
v    پيشگيري و ارائه توضيح در ارتباط با مصوبات مرتبط با ايشان در جلسات آني با توجه به مهلت زماني در نظر گرفته شده براي اجراي مصوبه.
v    امضاء صورت جلسات تاييد شده.
شرح وظايف مسئول كميته ها(مسئول بهبود كيفيت):
v    برحسن و روند انجام كار نظارت دارد و به عنوان رابط جهت تعامل و ارتباط با تيم رهبري و مديريت و ساير كميته ها فعاليت دارد.
v    برگزاري دوره آموزشي نحوه نگارش صورتجلسه، نحوه مديريت و نحوه استفاده از شيوه هاي بارش افكار گفتگوي ساختارمند جهت دبيران كميته.
v    طراحي يك فرم صورت جلسه استاندارد براساس الزامات اعتبار بخشي جهت استفاده دبيران كميته ها.
v    تدوين آئين نامه اجرائي كميته ها با همكاري دبيران كميته و ارائه آن در كميته اجرائي جهت تصويب و ابلاغ
v    تعيين فواصل زماني معين براي تشكيل هريك از كميته ها.
v    مشاوره با مدير ارشد بيمارستان در خصوص معرفي اعضاء كميته ها منطبق بر ضوابط و توانمندي افراد.
v    دقت در همسويي دستور كار جلسات كميته ها با اهداف و ماموريتهاي كميته ها.
v    دقت در همسويي دستور كار جلسات كميته ها با مشكلات واقعي و جاري در بيمارستان از طريق اولويت بندي مشكلات بيمارستاني در تعيين دستور كار كميته ها(براساس نتايج شاخص هاي بيمارستاني،نتايج رضايت سنجي ذينفعان و مصاحبه با عاضاي كميته و...)
v    همكاري با دبير كميته جهت تنظيم صورت جلسه بعد از برگزاري جلسه.
v    نظارت براجراي شدن مصوبات كميته هاي بيمارستاني طبق مهلت زماني تعيين شده در صورت جلسه.
v    همكاري با دبيران كميته ها جهت پيگيري مصوبات و هدايت دبيران كميته ها منطبق بر برنامه هاي تدويني و اهداف بيمارستاني و شرح وظايف هركميته.
v    مميزي فعاليت كميته ها و ارزيابي عملكرد دبيران كميته هاي بيمارستاني (براساس فرم تحليل كميته ها)
v    گزارش نتايج ارزيابي كميته ها در خصوص نحوه پيگيري و اجراي مصوبات به كميته هاي مربوط و تيم رهبري و مديريت حداقل به صورت فصلي.
v    نظارت بر مستندسازي سوابق جلسات و بايگاني صورت جلسات و فرم هاي مربوط (فرم پيگيري كميته ها، فرم تحليل و پايش كميتها و...)
v    حضور در جلسات كميته هاي بيمارستاني.
v    تدوين بانك جامع اطلاعات كميته هاي بيمارستاني در قالب نگهداري مستندات مرتبط.
v    تعامل با دبيران كميته هاي در نحوه ارجاع مصوبات به كميته هاي بيمارستان و انجام تعاملات درون سازماني جهت پيگيري در اجراي مصوبات.
v    اطلاع رساني و مشاركت سازماني در زمينه ي اجراي مصوبات كميته هاي بيمارستاني.
نحوه فعاليت اعضاء:
حضوردر جلسات تعيين شده ، ارائه نظرات، پيشنهادات و انتقادات و ارائه راهكارهاي كارشناسي مرتبط با دستور جلسه تعيين شده تعيين مصوبات و تعيين مسئول پيگيري انجام مصوبه محوله به هر عضو و گزارش آن در جلسه بعدي.
ضوابط برگزاري جلسات:
مدت زمان برگزاري جلسات:
1.     جلسات كميته اخلاق باليني در سالن كنفرانس و با هماهنگي قبلي با منشي رياست تشكيل مي گردد.
2.     جلسات حداقل بصورت ماهانه در تاريخ مقرر (طبق برنامه زمان بندي ساليانه )برگزار ميشود(در پايان هر جلسه تاريخ جلسه بعد يادآوري مي شود.)
-         جلسات فوق العاده بنا به تقاضاي هريك از اعضاء و برحسب ضرورت با موافقت رياست بيمارستان تشكيل مي گردد.
3.     هرگونه تغيير در برنامه زمان بندي شده جلسات، به همراه تاريخ جديد برگزاري جلسه كتباً توسط دبير كميته اخلاق باليني به تمامي اعضاء اطلاع رساني مي گردد.
4.     دعوت نامه جلسات كميته اخلاق باليني داراي دستور جلسه بوده و حداقل چند روز قبل از برگزاري جلسه ،توسط دبير كميته تنظيم و به اعضاء از طريق سيستم اتوماسيون اداري اطلاع رساني مي شود.
-         الويت بندي دستور جلسات با رياست بيمارستان مي باشد.
5.     اعضاي تيم موظف به شركت در جلسات كميته مي باشندو عدم امكان شركت هريك از اعضا در جلسه با هماهنگي قبلي با رياست بيمارستان و يا دبيركميته اخلاق باليني صورت مي گيرد.
-         تصميم گيري در مورد عدم حضور هر يك از اعضا در دو جلسه متوالي يا سه جلسه متوالي غير متوالي عادي بدون عذر موجه سوي رئيس بيمارستان صورت مي گيرد.
نحوه رسمت يافتن جلسه:
جلسات كميته اخلاق باليني 4/2 اعضاء رسميت مي يابد.
تصويب و تصميم گيري در حوزه وظايف:
مصوبات كميته اخلاق باليني با اراي موافق2/1 اعضا بعلاوه يك قابليت اجرائي پيدا مي كند.
نحوه پيگيري مصوبات:
پيگيري مصوبات در دو مرحله صورت مي گيرد:
1.     توسط مسئول اجراي هر مصوبه از طريق هماهنگي با مسئولين اجرا.
2.     توسط دبيركميته اخلاق باليني و با توجه به مهلت زماني تعيين شده در مصوبه از يك هفته قبل از برگزاري جلسه بعدي و در زمان اطلاع رساني دستور جلسه بعدي به اعضاء.
نحوه تعامل ، نظارت و ارزيابي اثر بخشي كميته هاي بيمارستاني توسط تيم رهبري و مديريت:
Ø     دريافت گزارش اندازه گيري و تحليل شاخص درصد اجرائي شدن مصوبات كميته هاي بيمارستاني بصورت فصلي از دفتر بهبود كيفيت.
Ø     دريافت گزارش ارزيابي ميزان بهبود مشكلات و تحقق نتايج مطلوب به دنبال اجراي تصميمات كميته ها بصورت فصلي از دفتر بهبود كيفيت.
Ø     انجام اقدامات اصلاحي براساس نتايج اثر بخشي هريك از كميته ها.
​​​​​​​